【整合城乡医保，是在医保机制上做好了促进公平正义的准备。只有让公共医疗资金和资源更公平地分配给不同群体，医保的公平性和可持续性才能得到保障。】

国务院日前印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，就整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度提出明确要求。这意味着实现城乡居民公平享有基本医保权益跨出重要一步。

整合城乡居民医保制度，社会早有呼吁。目前医保体系城镇职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗三项制度并行，职工医保和居民医保归人社部门管理，新农合归卫生部门管理，管理职能交叉，效率低下。特别是居民医保和新农合，在医疗支出逐年加大、财政筹资有增无减的趋势下，结余资金得不到充分使用，重复投入现象严重。结果是既分割了基本医保覆盖范围，又制约了医保效率。统一居民基本医保和新农合的筹资体系、医保目录和管理机制，有利于将分散的资金统筹起来，统一纳入政府性基金的监管当中，将还处于睡眠状态的结余资金激活，使之用到该用的地方，扩大大病医保等医疗基本保险的覆盖面和公平程度。

还要看到，现在越来越多的农村人口在城镇工作生活，越来越多的农村老年人随子女定居城镇，医保这样的基本公共服务如果继续“割据而治”，就无法应对人口老龄化、人口流动加快的新形势。到城镇定居的打工者和农村老年人，很可能因为异地看病无法享受医保而不敢迁移，其结果是制约了人口的合理流动，甚至影响新型城镇化进程。而以人的城镇化为核心理念的新型城镇化，其主旨就是在促进社会公平的同时，培养新消费群体，拉动经济增长。可见，整合城乡医保也是改善基础经济环境的一项大工程。

近来，由于医疗卫生费用上涨，医保基金支出压力越来越大，巨额财政补贴的风险逐步显现，有专家提出要防止医疗保险的“泛福利化”倾向，引发社会广泛关注。需要指出，基本公共服务的首要考核标准，不是经济账而是公平账。医保作为基本公共服务的主要组成部分，更是要先算公平账。这也是政府作为公共服务提供者应遵循的底线。在医保领域，从扩大大病医保覆盖面到城乡医保制度整合，都可以看到促进社会公平正义、增进民众福祉、促进城乡经济社会协调发展是政府首先致力的目标。这不是“泛福利化”，而是政府应有的担当。

先算公平账，才能找到应对医保基金支出压力大的合理路径。适当提高个人缴费水平，是在筹资端解决医保基金可持续性差的办法之一，而从现实情况看，消除支出端存在的种种弊端更加关键。《意见》提出，要推进按人头、按病种付费等支付方式改革，推动形成合理的医保支付标准，引导医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。这为在支出端消除积弊，减轻医保支出压力设定了改革空间。

总之，整合城乡医保，是在医保机制上做好了促进公平正义的准备。下一步，要看公共医疗卫生体系能否推进改革。只有让公共医疗资金和资源更公平地分配给不同群体，医保的公平性和可持续性才能得到保障。

本报特约评论员徐立凡

【此次国务院提出整合城镇居民医保和新农合，意在终结医保“碎片化”。将来真正的难点在于“三保合一”，也就是将“城镇职工”、“城镇居民”和“新农合”合并为一个统一医保制度。】

近日，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(以下简称《意见》)。《意见》要求整合城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度。

国务院这一《意见》直指目前医保“碎片化”问题。当初，为了建立起覆盖全面的基本医疗保障，采取了差异化的办法。医保制度被分成了“城镇职工”、“城镇居民”和“新农合”。这种分割式的管理模式，城乡分割的负面作用开始显现，存在着重复参保、重复投入、待遇不够等问题，弊端不少。

从参保人群角度看，三个人群就医时所用药品、检查、花费以及报销水平等明显不同，“同病同院医保报销却不同”在现实中极为普遍。尤其是“新农合”，普遍存在门诊补偿低，报销范围较小，大医院报销比例较低的问题。这种现象背后的原因，是国家对新农合补助水平相对较低。低的筹资条件下，自然难以实现较高的保障水平。

另一方面，医保“碎片化”之下，卫生、劳动部门分疆而治，两套管理系统重复建设，不仅耗费巨大，更造成整个医保系统缺乏整体性、统筹性和协调性。每种医保各设计一套独立的参保和报销政策，导致人力财力的浪费，也时常让民众无所适从。参保人员的报销待遇被人为分成不同等级，还给医院工作带来了不便，大大增加了跨区域医疗和异地结付的难度。

此次国务院提出整合城镇居民医保和新农合，事实上，目前许多地方已提出今年完成“城镇居民”和“新农合”的两保合一，由于“城镇居民”和“新农合”的筹资水平都比较低，平均在400元左右，所以，两保合一的难度并不大。真正难点，在于三保合一，也就是将“城镇职工”、“城镇居民”和“新农合”合并为一个统一医保制度。因为“城镇职工”的筹资水平在2800元左右，与“城镇居民”和“新农合”相差巨大，导致其报销水平也高很多，如此一来，想要拉齐三者保障水平，将是件棘手的事。

所以，终结医保“碎片化”，两保合一是第一步，未来则是三保合一。从全世界经验看，没有哪个国家存在多套医保制度并行的情况，三保合一，关键要实行医保资金的全国统筹，并推行以家庭为单位的参保模式，在节约、优化医保资金配置的同时，也可以给全体国民更高的医疗保障。

还要看到，社保的“碎片化”不仅包括医保，还包括养老，社科院的一项调查数据显示，内地城乡人均养老金水平相差已达24倍，城乡养老的差距，其程度可能要远甚于医保。养老、医保，属于国民基本之福利，社保待遇走向平等是社会公平的要义。这一切需要有计划，分阶段地实施，而城乡医保的统一则是一个良好的开端。

随着医疗费用的上涨和保障水平的提高，医保基金中长期支出压力加大，居民医疗保险的巨额财政补贴风险正逐步显现。记者了解到，2016年城镇居民基本医疗保险和新农合的个人缴费比例或将上升。专家认为，从筹资机制来看，财政补助已经占到筹资总额的四分之三左右，居民医保存在“泛福利化”倾向，未来应逐步改变目前个人与财政筹资责任失衡的局面，建立财政补贴与个人缴费的合理分担机制。（1月11日 《经济参考报》）

专家建议提高参保居民个人缴费比例，逐步改变个人与财政筹资责任失衡的局面，确保居民医保的可持续性发展。冠冕堂皇的说辞指向一个结果——居民要增加医保缴费额度，不能让政府承担医保的过多负担。在退休职工应增加医保缴费的余波尚未散尽之际，这样的建议必然又将激起舆论的轩然大波。

居民医保确实存在“泛福利化”倾向。但是，无论提高居民医保额度或比例的理由有多充裕，都不应将去“泛福利化”作为居民医保的发展方向和未来趋势，如果政府逐步遏制居民医保的公共财政“福利化”，让医保回归社会保险属性，那么，居民参加政府医保与参加社会商业医保还有何区别？政府保障居民医疗的诚意在哪？保障居民的基本医疗是各国政府共同努力的方向，虽然国情决定我们不能做到全民免费医疗，但政府在居民医保中体现更多的责任，而不是逐步撂挑子，这应努力的方向。

医疗费用的上涨和保障水平的提高，这都是基本存在的事实，不过，医保基金存在多大的支出压力？还有待详细说明。在有限的新闻资料中，公众可以搜索到以下数据：到2012年底，全国城镇基本医疗保险累计结余7644亿元；2013年医保基金结余约为1373亿元，累计结余达到9202亿元；根据财政部2015年的《2014年全国社会保险基金预算情况》，到2015年年末，我国医保总结余预计将达10751亿元。这样的状况下，如何让民众相信政府把精力运用到医疗保险基金管理上呢？

我们是人口大国，全覆盖的医保尾大不掉，需要未雨绸缪，这一点没有错。然而，政府应当先审视医保制度是否存在弊端，是否有漏洞，医保是否把好钢用在刀刃上？患者入院治疗，医生先问是否有医保，然后制定不同的治疗和用药方案，让患者怀疑医院针对医保人员开大处方、过度医疗。因此，卫生部门有必要仔细审查，找出消耗医保基金却起不到保障作用的弊端，优化医保制度。

总之，政府医保应当体现公民福利特色，即便不能继续扩大“福利化”程度，也不能去“福利化”，毕竟，保障“病有所医”是政府的庄严承诺，也是政府的责任和义务。用公共财政保障公民医疗，仅需要政府科学谋划，政府岂能摆脱自己的责任，置民众的医疗保障于不顾呢？

记者了解到，2016年城镇居民基本医疗保险和新农合的个人缴费比例或将上升。专家认为，从筹资机制来看，财政补助已经占到筹资总额的四分之三左右，居民医保存在“泛福利化”倾向，未来应逐步改变目前个人与财政筹资责任失衡的局面，建立财政补贴与个人缴费的合理分担机制。（1月11日《经济参考报》）

居民医保主要在于改善民众看病难问题，减轻民众负担。从有关业内人士和有关专家的言辞中不难发现，居民医保目前筹资比例不合理，筹资水平的增长主要依靠财政，财政补助在整个筹资比例方面占的比重过大，个人缴费所占比重很小，会导致未来医保基金的压力越来越大，国家财政此项开支“鸭梨山大”。

事实上，这也确实是个现实问题。毕竟，从当初国家医改到如今，为了更好地解决好百姓就医难问题，由国家层面补贴、民众少量支出组成的居民个人医保运用而生，在某种程度上为解决民众看病难问题起到了积极的作用。这种模式的存在，也使近几年来居民医保参保人数急骤上升，但问题也就出现了，随着医保覆盖面越来越广，这种占比悬殊的缴费格局使国家财政负担也呈正比增长。

那么，是不是因为国家财政为这块支出的负担越来越重，我们就有必要进行调整缴费占比呢？事实上，近年来这个占比也一直在进行略调，只是速度缓慢，民众还能够接受。但如果急速降至业内人士所期待的国家支出与居民个人支出占比达到1：1，合不合适呢？会不会使刚刚缓解的看不起病问题,向曾经的原点折返？

从根本上来看,医保缴费国家占比下降，那么居民缴费自然就会上升，这一降一升中，毫无问题并不能真正解决好医保所需要解决的“看病难”根本问题。因为，居民医保的目的就是为了解决好看病难的问题，如果将目光总放在医保缴费占比上，只能缓解了国家财政的支出，却无形中增加了百姓的支出。试想一下，当百姓缴费比重增加时，将会增加那些处于社会链条底处，如学生群体、老弱病残群体等的负担，看病难同样存在，主动参保人数或许也会随之下降。

所以，医保缴费之议重点应放在解决看病难上，要努力提升基本医疗保险待遇水平，要将社会缴费群体进行科学划分，区别对待，而不是一个标准、一个筒子到底。要想做到真正的惠民，应该减少标准化财政的公费开支，多向民生板块倾斜才是真惠民，而不是把右手的负担转移到左手而已。如果仅为了减轻国家财政负担，而下调国家在医保缴费方面的支出比例，那么只会是增加百姓的负担，只是把百姓看病难的问题分散到了日常生活中，而实质性的问题却没有得以根本、有效的解决！

【相对于职工医保，居民医保原本就应当更具“福利化”色彩，不能简单说居民医保存在“泛福利化”倾向。如果大幅提高医保个人缴费比例，不仅会加重相对弱势群体的负担，也不符合维护弱势群体利益和社会政策要托底的社保原则。】

随着医疗费用上涨和保障水平提高，医保基金中长期支出压力加大，居民医疗保险的巨额财政补贴风险正逐步显现。据《经济参考报》报道，2016年城镇居民基本医疗保险和新农合的个人缴费比例或将上升。专家认为，财政补助已经占到医保筹资总额的四分之三左右，居民医保存在“泛福利化”倾向，未来应逐步改变目前个人与财政筹资责任失衡的局面，建立财政补贴与个人缴费的合理分担机制。

应当承认，相对于职工医保，目前城镇居民医保无论从基金收入规模看，还是从个人缴费水平角度看，都确实明显偏低，“个人缴费比例不高”是一个基本事实。如2015年，城镇居民医保个人缴费仅为“人均不低于120元”，不仅明显低于同期“每人380元”的政府补助标准，更远低于按工资10%计算的职工医保缴费水平。因此，为降低基金风险而适当提高个人缴费比例，确实具有一定合理性和必要性，既符合精算平衡的原则，也有利于健全多缴多得激励机制。

尽管如此，在强调其合理必要性的同时，也要进一步厘清这样几个基本背景。其一，提高个人缴费比例其实并不是“将来进行时”，而“现在进行时”。2015年2月人社部发布《关于做好2015年城镇居民基本医疗保险工作的通知》，明确逐步提高个人缴费占整体筹资的比重，2015年居民个人缴费在2014年人均不低于90元基础上提高30元，各级财政补助标准在2014年的基础上提高60元，达到人均380元。这意味着，去年居民医保财政补贴的增幅，已明显低于个人缴费的增幅，两者的差距正在缩小。

其二，目前我国城镇居民医保所保障的，主要是社会上相对弱势的群体（针对农村居民的新农合也是如此）。依据2007年国务院发布的相关指导意见，城镇居民医保的参保范围是“不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险”。无论是未成年人还是非从业城镇居民，都是没有独立收入、需要社会照顾保护的相对弱势群体。从保障对象上看，相对于职工医保，居民医保原本就应当更具“福利化”色彩，不能简单说居民医保存在“泛福利化”倾向。如果大幅提高医保个人缴费比例，不仅会加重相对弱势群体的负担，也不符合维护弱势群体利益和社会政策要托底的社保原则。

其三，孤立地从“财政补助380元、个人缴费120元”的比例上看，目前居民医保确实存在“个人与财政筹资责任失衡”的问题，但是，进一步从更宏观的“政府社会保障责任”尤其是“社保支出占财政支出比例”的角度审视，又必须承认，目前我国政府财政对于社保的保障投入和支出比例远非充足到位。数据显示，目前整个社会保障支出仅占我国财政支出12%，远低于发达国家30%至50%的比例。而此前社保“十二五”规划提出的目标是，将社保支出占财政支出的10%提高到25%左右。据统计，2014年我国城镇居民医保参保人数为31451万人，这意味着，按每人380元标准，3亿多人的全部补贴也不到1200亿，也不到2014年我国一般公共财政收入14万多亿的1%。

有鉴于此，即便提高居民医保个人缴费比例具有一定的必要性，也不能简单操切。一方面，提高的比例不宜过高，速度不宜过快，另一方面，财政补贴与个人缴费的最终比例究竟应是多少，如何确定“合理分担机制”，也不宜仅从减轻财政压力的角度考量，而更需充分着眼于对弱势群体基本民生权益的保障。

【政策应有提前量，不宜速转。医保基金的支出、运行状况究竟如何，应该更多向社会公布、公开。惟有让百姓知情、参与，凝聚民意共识，决策才可能赢得民心，执行才可能顺畅。】

城镇居民基本医疗保险和新农合的个人缴费比例，今年可能调升？

出自新华社的调升居民医保个人缴费比例消息字数不多，但足够生猛、突然。“生猛”，因为医保关乎千家万户、每个人的健康和医疗负担；“突然”，因为与近年来一直被关注、被疑虑、被谈论的养老金体系不同，对于医保基金的总金额、来源比例、运行和支出状况，此前披露不多。陡然一出新闻，即是出自医保两大相关部门人士及国家通讯社，有扎实数据和相关人士支持，看起来不像是空穴来风。

居民医保缴费比例调整是关乎社会民生的大事，2016年内就“可能调升”的消息一出，不免令人感到急切。以同样涉及养老金支付压力、关乎百姓利益的“延长退休年龄”一事为例，从坊间提议到专业机构立项调研、多种方案不时被透露引来纷纷议论，再到政府做出调整决策，实非一年半载可成的急就章，而要执行落实，还得循序渐进，而不能立竿见影。

居民医保个人缴费比例的调整，大约确已被提上了议事日程。据报道，因为财政补贴的增幅一直高于个人缴费增幅，目前财政补助已占医保基金筹资总额的四分之三。随着医疗费用的上涨和保障水平的提高，巨额财政补贴恐怕难以为继。一旦财政收入增长乏力，带来的社会运行风险便不言而喻。此外，这种严重依赖财政的结构，还会让参保者顺理成章地把医保看成政府提供的福利，而不是“社会保险”，专家称之为医保的“泛福利化”。

在全世界范围内，基本医保都是最让人头疼的一项制度。在中国这样一个经济底子并不厚实、人口众多的社会里，要在不长的时间里完成医保的广覆盖、全覆盖，有点漏洞或是结构不合理，也属正常。不过，眼下的节奏是，我们刚刚宣布实现医保的全覆盖，马上就意识到了财政支出的压力，准备进入调整个人缴费比例的下一步。真正让人担心的，是那些原本就并不富裕、受大比例政府补贴和不断提升的医保待遇吸引才愿意从口袋里有限几个钱中掏点出来的参保人，当他们突然被告知，医保不是“福利”而是“保险”、政府要减少投入时，会不会有人改了主意、退出“全覆盖”，而在遇上灾病时被困致贫？

与调整居民医保个人缴费比例相比，当务之急仍是医疗卫生体制改革和医保基金运行体系的完善。在基层，每每可以看到这个体系一方面复杂到让人一头雾水、无从计算，另一方面，又有太多“跑冒滴漏”，被蚁噬鼠啮，造成巨大浪费。

政策应有提前量，不宜速转。医保基金的支出、运行状况究竟如何，应该更多向社会公布、公开。惟有让百姓知情、参与，凝聚民意共识，决策才可能赢得民心，执行才可能顺畅。

本报特约评论员姜泓冰

【无论养老金、职工医保还是居民医保，其实首先要解决的，是机制运行中的存量问题，而不是想方设法从民众那里寻求增量资金。】

据报道，随着医疗费用上涨，医保基金支出中长期压力开始显现，从筹资机制来看，财政补助已经占到筹资总额的四分之三左右。为此有专家建议，居民医保存在“泛福利化”倾向，未来应逐步调升个人的医保缴费标准，建立财政补贴与个人缴费的合理分担机制。

建立合理分担的医保筹资机制，解决医保基金可持续性差的弊端无可非议。但是，能否通过提高居民个人缴费水平的方式达到预期目标令人怀疑。

居民医保的主体是老年人、儿童与学生，本就缺少赚钱能力，提高其缴费标准带来的压力，有可能迫使部分本属弱势群体的参保者不再缴费，降低参保率，使居民医保制度覆盖率下降。此外，不同地区的居民医保的个人缴费标准应提高到什么水平才叫合理分担筹资，如何甄别并免除困难群体的调升业务，是否需要引入通胀参数合理设置个人缴费调升比例，防止因病致贫、因病返贫大面积出现，也缺乏系统性支持。这些都可能导致居民医保偏离设计初衷。

而尤其令人忧虑的，是对居民医保“泛福利化”的评估。在一定程度上，这是调升居民医保个人缴费比例的主要依据。居民医保主要针对城镇老人儿童，本就兼具市场调节和福利性质，部分体现着政府对特定群体的关怀。假如从财政支出压力的角度，就认定有“泛福利化”倾向，就担心“有滑向福利制度的危险”，那么养老金支出潜在缺口更大，许多地区职工医保累计结余均达不到备付“6到9个月”要求，一些中西部地区医保基金已出现收不抵支风险，其缘由是不是都可以简单归结为“泛福利化”？

虽然从财政支出角度看，“泛福利化”说似乎有据，但一有资金压力就向民众伸手如果成为惯性，就可能在政府的民生投入义务与实际需求间，制造出不应有的隔离带；就可能无法切中社会保障领域存在的积弊，其结果是无法在政策准备与民意预期间达成平衡，难以凝聚应有的改革共识，推动社保领域深化改革。

实质上，此前延长社保最低缴费年限、研究职工医保退休人员继续缴费遭到民意反弹，就昭示出这类关切民生权益话题上“有问题先打个人主意”的舆情风向。

无论养老金、职工医保还是居民医保，其实首先要解决的是机制运行中的存量问题，而不是想方设法从民众那里寻求增量资金。以居民医保为例，一方面，目前9000多亿元结余并未得到有效使用，许多居民医保基金仍是“沉睡”资金，通过有效配置强化这部分资金的保值增值功能，比调升个人缴费比例更有可操作性。另一方面，从总量支出看，医保资金的财政支出压力，很大程度上是医保控费不力、医疗资源过多为特殊群体占用造成的。改被动式医保控费为主动式控费，改变医疗体系过度医疗、以药养医弊端，将稀缺医保资源更公平地分配给不同群体，比调升居民医保个人缴费标准更有效也更有说服力。

说到底，“泛福利化”论化解不了医保支出压力，正视自身的改革命题，才是让医保走出困境的根本所在。